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支付方式改革讓“精打細算”治病可期

2019-06-28 10:57:05?羅娟?來源:工人日報  責任編輯:孫勁貞   我來說兩句

“病種定額付費,超支不補,結余留用”。對醫院來說,收治某個病組的病人“明碼標價”,超出部分醫院負擔,而結余可以留用,將有利于敦促醫院更加“精打細算”地給患者診療,更合理地利用醫療資源,也能在一定程度上抑制“過度醫療”“過度開藥”等情況。

據6月25日《工人日報》報道,醞釀多時的DRG(Diagnosis Related Groups,即按疾病診斷相關分組付費)終于進入實操階段。近日,國家醫保局確定了推行上述付費方式的30個試點城市,幾乎涵蓋了全國。2020年模擬運行該付費方式,2021年啟動實際付費。

“按疾病診斷相關分組付費”,顧名思義,是將同質的疾病、治療方法和成本相近的住院病例從數據上分在同一組,確定好“打包”價格。如果患者得了同樣的疾病、使用相同的手術方式、遇到同樣的并發癥等情況,就能實行“一口價”打包收費。

這種付費方式的核心是“病種定額付費,超支不補,結余留用”。對患者而言,知道自己得了什么病,也就大概知道了治好這個病要花多少錢,看病更加心中有數;而對醫院來說,DRG改革后,收治某個病組的病人都是“明碼標價”,超出標價的部分需要醫院自己負擔,而結余可以留用,這將有利于敦促醫院更加“精打細算”地給患者診療,更合理地利用醫療資源,也能在一定程度上抑制“過度醫療”“過度開藥”等情況。

除了關乎患者的切身利益,醫院的診療思路和理念,分病種付費也被視為緩解醫保基金壓力的手段之一。不少專家希望以此為“藥引”,破解“看病貴”等難題。

近年來,我國衛生總費用不斷增長,醫保基金壓力加大,伴隨著人口老齡化及慢性疾病譜的變化,個別地區醫保基金面臨“穿底”風險。

為保證醫保基金的運行安全和效率,近一段時間,國家醫保局有針對性采取了不少措施,比如抗癌藥國家談判、全國范圍內打擊騙保、組織“4 7”帶量采購,等等。接下來要做的便是加快醫療收付費改革,通過構建合理恰當的激勵和約束機制,促使醫院或醫生調整醫療服務行為,控制醫療成本,把“救命錢”花得更加“精打細算”。

牽一發而動全身,DRG雖然在國際上通行了近半個世紀,但在2011年進入我國后,“水土不服”的質疑聲不少。

比如,技術上的考驗。DRG依據數據編碼實現分組和結算,只有全國統一臨床術語、編碼、分組標準,才有可能實現各省數據順利對接,解決醫療數據分析問題。而我國人口基數大,就醫流動頻繁,各地的就醫情況千差萬別,醫院醫生的水平也相差較大,這種“統一”難度系數可想而知。

比如,DRG確實會倒逼醫院降低成本,從數量付費轉向質量付費,但是否會從過度醫療走向另一個極端——過少醫療呢?這是許多專家擔心的問題之一。如果遇到多并發癥、疑難危重等情況,醫院會不會因為擔心超過“打包價”,而故意縮減一些檢查和用藥?

再如,DRG還可能導致醫院夸大患者病癥的情況——當病人的病情處于模棱兩可的分組狀態,醫院就可能傾向于將其歸為病情較重、收費較貴的一個DRG組,如此,藥品費用節省了、患者住院天數縮短了,醫院還能得到更多的費用結余。

事實上,發現問題不是壞事,這也是“解剖麻雀”、先試點再推廣的意義所在。正視問題、解決問題的過程,正是漏洞不斷修補、制度不斷完善的過程,也是任何重大改革都需經歷的過程。認真對待這個過程,才能盡快實現改革的目的和目標。

根據規劃和要求,到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點都需經歷的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。我們有理由相信,把握發展大方向,選擇最優路徑,推廣地方經驗,總結教訓,DRG試點將為處于深水期的醫改帶來新動力。

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